不容忽视！！电气设备误操作事故（案例+秘笈）

一、操作丢项解锁，带地刀合刀闸案例
【简述】
2004年04月06日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作人、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
【事故经过】
04月06日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定。06日09时00分，开完全厂生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上厂有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
06日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查。10时38分，进行母联4000开关拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压。10时41分，再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报。并请示调度同意后。12时52分，经省调同意，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作。14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好。14时11分，操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、1号高备变4019开关跳闸。运行的1号机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸。14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功。14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电。14时50分，春二甲线送电。14时57分，二东乙线送电。15时09分，旁路带春二乙线恢复送电。15时46分，1号机组并网运行，系统恢复事故前运行方式。
【原因分析】
1. 监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条：“每操作完一项，应检查无误后做一个“√”记号…”。和第24条：“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置”的规定，是造成此次事故的直接原因。
2. 违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》规定：“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’”，而操作“漏项”，是造成此次事故的直接原因。
3. 大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作，是造成此次事故的间接原因。
4.220kV系统操作未在网控操作站进行远方操作，而在就地进行手动合闸，是造成此次事故的间接原因。
5. 危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视，是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的“四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”规定。
2. 加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；
3. 取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。
4. 加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2～220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性。
5. 严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
2、6.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

防止电气设备误操作事故的秘笈

在电气系统中，电气运行人员的一项重要职责就是在改变系统运行方式或事故处理中进行倒闸操作。但在履行职责中，有时由于因运行人员疏忽大意，因为自身责任造成错误操作致使发生或扩大事故，错误地改变了电气设备正常的运转方式和运行状态，引起一系列严重的生产事故，不但使供电中断、设备损坏、甚至危及人身安全。至今这种完全可以避免的误操作事故在电力事故中仍占较大比例，因此，防止电气设备误操作事故的发生，是我们每个电力职工应该重视和深入探讨的问题，消灭这种事故是搞好电力安全生产的重要一环，也是每个电气运行人员的重任。为了避免此类事故再次发生，要从电力系统软硬件配置、操作人员综合素质、电力企业管理等多方面去探讨，以求达到电力企业低事故率甚至无事故的良好状态。
一


电气误操作原因
  1、工作人员安全意识淡薄 
  第一，个别工作人员对待工作的态度不够认真端正，在工作中缺乏责任心，将电力系统中非常有效的“两票三制”不当一回事，不去严格的执行，没有认识到电力系统安全操作的重要性，忽视操作监护制度，甚至在工作中不遵守安全规则。 
  第二，监护人员没有行使好自己的职责，没有将思想集中到当前的工作任务中，对工作人员的监察力度不够，这就使其不能够有效的监护操作人员的行为，一些操作中存在的问题及安全隐患不能够及时的被发现，进而导致误操作事故的发生。 
  第三，由于监护人员的工作水平不高，不熟悉现场操作流程，起不到监护人员的作用。往往由于监护人自身没能正确分析出工作中存在的安全隐患，无法对操作人员的实际操作做出正确判断，致使监护作用流于形式，失去应有的意义，增加了工作中的危险系数。 
  第四，习惯性违章无处不在，这都是经过长期生活和工作养成的坏习惯，短时间内不容易改变。根据近几年电力系统典型事故统计分析，电力系统80%以上的人身伤亡事故是由习惯性违章造成的。可见安全意识淡薄，无意识的习惯性违章危害极大，既危害企业，也危害职工个人和家庭。 
  2、操作人员技术水平较低 
  第一，由于电网的发展，电力企业中会出现电气设备操作人员暂时性匮乏的局面，这就不可避免地要从其他行业转化一部分人员进入电力行业，但是整体上看来这部分人的电气理论基础、专业素质和技术水平都是不容乐观的。所以，外行业转化进来的非专业人士，必须要经过严格的技术培训和筛选，否则将成为实际工作中的一大弱项，带来潜在的安全隐患。 
  第二，电力企业对于操作人员的招收、内部岗位的转化也会造就一部分人员盲目走上工作岗位，缺乏知识和经验的融合与积累，是电气专业发生误操作的另一大诱因。尤其越来越多的电力企业实施全能值班员模式，在此种模式开展的过程中，如果是由汽机或锅炉专业转化而来从事电气工作的值班员，短期内还是存在一定的安全风险，也可能由于无知无畏而造成误操作事故。 
  3、规章制度实施流于形式 
  第一，要健全各种规章制度，如操作监护制度、巡回检查制度、交接班制度等，否则会使运行人员在工作中无章可循、无法可依，或是产生错误的指导，从而导致误操作事故的发生。但在实际工作中，多会出现工作人员不严格执行操作票制度及操作监护制度，根据系统实际运行方式填写操作票，监护人及值班负责人不认真审核操作票，致使不合格操作票甚至错误操作票得以许可，重大操作不组织人员讨论制定必要方案。 
  第二，安全措施是保证电气操作不出问题的必要保证。如果安全技术措施不完善或有错误，就会给误操作事故留下隐患。如：停电范围不明确，容易将工作范围扩大到带电设备上；安全围栏或遮栏有漏洞，不能防止误入带电间隔；接地线位置挂接不正确或数量不够，起不到防止突然来电和防止剩余电荷与感应电压对工作人员的伤害等。 
  第三，即使各种规章制度很完善，各种管理制度很健全，安全措施也很完备，但是电气运行值班员在实际工作中，不去严格执行，不认真地加以落实，不按规程办事，不规范进行操作，遇到异常情况不去认真加以分析思考，为图省事强行解锁，操作时不按操作票顺序操作而自行跳项操作，监护人不认真监护导致操作人走错间隔，就必然导致误操作的发生。

二


避免电气误操作事故应采取的防范措施
1、提高运行人员对误操作事故的认识和业务水平
电力企业要提高操作人员对误操作事故的认识，将责任落实好，长期的、不懈努力的抓实、抓好防误操作事故的工作。违章是发生误操作事故的主要原因，要全面的分析违章的深层次管理原因、设备因素、制度因素和思想意识，然后找到解决这些问题的对策。结合工作实际，制定和完善反违章实施的细则，要充分的描述违章的表现形式，界定好违章的范围，使运行人员能够清楚的了解哪些是违章操作，这样就可以使运行人员在日常操作中克服那些自身存在的违章行为，为自身乃至整个企业创造安全的工作环境。同时要清醒的认识到防止误操作事故的发生具有长期性和艰巨性的特点，将制度、设备和管理作为前提，将努力营造良好的企业安全文化氛围作为基础，进而将防止误操作事故的工作做到最好。
2、坚持对大型、复杂的操作进行把关
对于每次复杂的操作，一定要开展操作准备会，针对倒闸操作易发生误操作环节做好预防措施，做到危险点清楚并制定完善的预控措施。班组长要深入了解本班组人员的思想动态，如发现班组人员思想有异常，可灵活地调整当值操作人员，确保操作顺利。
尽量避免在下列情况下进行大型、复杂的操作：值班人员在交接班时；电网发生事故时；电网运行方式发生不正常时；遇雷雨、大风等恶劣气候时。假如：当操作人员在操作过程无法按时进行交接班时，必须操作告一段落后再进行交接班，但双方必须认真做好交接工作。交班方应向接班方交代清楚运行接线以及操作任务状态、未操作内容；接班方应根据交班方提供的设备操作状况，详细检查设备的状态，并核对设备的名称编号后，对未完成的操作内容进行继续操作。
3、不断完善误操作事故的管理方法
第一，严格实施标准化操作，加大监控力度和考评力度，细化过程中每一项工作，监督到位，实现倒闸操作的超前预控和“可控”、“在控”，提高变电运行职工队伍的岗位技能、技术素质和思想觉悟，不断提高管理水平，促进企业的发展。
第二，进一步挖掘人为因素，采取更科学、更有效的管理和技术手段，以人为本，提升职工综合素质，控制人的不安全行为，建立起行之有效的奖惩机制，努力改善现场操作环境，最大限度的控制不安全因素，提高操作质量。
第三，在执行过程标准化的基础上，对指标体系进行深入的分析和研究，考虑到指标与各项工作的纵横向联系和因素，总结出更加科学合理和切合实际的执行标准，用以对比、判断和分析，采取有针对性和可操作性的措施，巩固和提升各项指标。
第四，进一步研究操作流程中关键环节的控制方法和措施，正确合理的优化整个操作流程，提高工作效率和操作速度。

三


结语
防止电气误操作事故，必须从组织措施和技术措施两方面严格把关。在保证安全的组织措施中，工作票制度、操作票制度、工作许可制度、工作监护制度又是最关键最核心的内容，必须从严要求。我们深信，只要扎扎实实地按规定要求开展工作，用实际行动落实具体安全防范措施，电气误操作事故是完全可以预防和控制的。
总之，电气运行误操作的原因不是彼此孤立的，而是有联系的，甚至是相互影响的。只要我们在日常的运行工作中注意加强各方面的管理，就有可能将误操作事故降低到最小限度，也可将事故的损失缩小。消灭了误操作事故是搞好安全生产的重要环节之一，也是电力企业的重要责任。 
流星飞月：
防止误操作应首先从＂物防＂和＂人防＂抓起。所谓物防就是用一些防误设备，如：防误钥匙、防误锁、程序锁、验电器、带电报警器等等，来达到防误操作的目的。人防，就是培养员工强烈的安全意识和工作责任心，只有这样才能减少误操作的发生。而现在有些职能部门，工作前不到现场，工作进行中也不去监督，而是工作完后，检查工作票、操作票这样不规范，那样不合格，完全是做形式、走过场。

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